Болести на щитовидната жлеза и бременност
Автор: Доц. Теодора. ТемелковаБременността има огромно отражение върху функцията на щитовидната жлеза. По време на бременност щитовидната жлеза нараства на размери с поне 10%, като в географски територии с йоден недоимък, това достига до 40%. Производството на тироидни хормони – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) нараства с 50%, във връзка с което нуждите на организма от йод се увеличават значително. Тези физиологични промени обикновено протичат незабелязано и без патологични последици при здрави жени, но в случаи с дисфункция на щитовидната жлеза може да се стигне до отключване на заболяване със засягане както на майката, така и на плода.
През 2017 г. излязоха препоръките на Американската Тироидна Асоциация (АТА) за диагностика и лечение на заболяванията на щитовидната жлеза при бременни, които вземат предвид всички налични досега наблюдения в медицинската литература в световен мащаб. Основните моменти от тези препоръки ще бъдат представени по-долу, с цел да достигнат директно търсещите информация, тъй като на много места в интернет фигурират остарели представи по въпроса, които може да доведат читателя до объркване и противоречия.
Как се променя функцията на щитовидната жлеза при бременност и как се отразява това на тестовете за нейното изследване?
Последващо акта на забременяване концентрацията на циркулиращия тироксин-свързващ глобулин (thyroxine binding globulin, TBG) и общ Т4 (ТТ4) се увеличава към 7ма гестационна седмица, достигайки пика на това увеличение някъде към 16 седмица на бременността, като това повишено ниво се задържа до момента на раждане. През първия триместър майчиният hCG (човешки хорионгонадотропин, чХГ или хормон на бременността, който се образува в плацентата) директно стимулира рецептора за TSH, засилвайки по този начин секрецията на тироидни хормони, което от своя страна (по механизма на обратната връзка) води до намаляване концентрацията на TSH в серума. Ето защо по време на бременността жените имат по-ниско ниво на TSH, отколкото преди забременяването им, като 15% от здравите бременни през първия триместър имат TSH под 0.4 mU/l (долна граница на норма за небременни). През втори и трети триместър това понижаване на TSH не е така силно изразено, като 10%, респективно 5% от бременните са с TSH под долната граница на норма, без това да е клинично значимо.
Стандартните лабораторни методи за анализ на FT4 (най-често автоматизирани имуно-тестове) са сложни при бременни, поради увеличението на тироксин-свързващия глобулин (TBG) и понижението на нивото на албумин. Съществуват и методи за по-точно, директно измерване на FT4, но те са изключително скъпи и не се прилагат в рутинната клинична лаборатория. Ето защо, стойностите на FT4 при бременни, определени чрез стандартно използваните методи, трябва да се интерпретират с особено внимание, предвид възможността за грешки в самия анализ.
Какви са нормалните референтни стойности за TSH при бременни?
Както вече се спомена, по физиологични причини нивото на TSH през бременността е по-ниско. Това променя референтните стойности – долната граница спада с 0.1 до 0.4 mU/l, а горната граница с около 0.5 до 1.0 mU/l спрямо нормите за TSH при небременни от същата популация. Най-изразено е понижението на TSH през първия триместър, след което нивото му постепенно се повишава, но и през втория и третия триместър отново остава по-ниско отколкото сред небременни жени. Тъй като нивото на hCG е по-високо при бременност с близнаци, съответно понижението на TSH при тези случаи е по-силно изразено отколкото при нормална бременност с един плод.
Спадането на долната граница за TSH се потвърждава от всички направени анализи. Дори сред определен процент от бременните TSH спада под 0.01 mU/l, т.е. става неопределимо, като това не означава отклонение от нормална бременност. Важно е да се отбележи, че субклиничната (латентна) хипертиреоза не е свързана с неблагоприятни последици за бременността.
По отношение на горната граница за TSH в старите препоръки от 2011 г. бяха дадени норми: първи триместър до 2.5 mU/l, втори и трети триместър до 3.0 mU/l. което след множество допълнителни изследвания се коригира нагоре. Анализи на TSH и FT4 при бременни показват, че спад на FT4 се наблюдава само когато TSH е над 4.8 mU/l. Според последните препоръки от 2017 г. за горна граница на TSH се приемат стойности с 0.5-1.0 mU/l под нивото на съответната граница в изследваната популация, или ако няма определени такива гранични стойности – се приема за горна граница 4.0 mU/l.
Какъв е препоръчителният дневен прием на йод при бременни и кърмачки?
Йодът е хранителен елемент, задължително необходим за производството на хормони на щитовидната жлеза! По време на бременност и кърмене нуждите на организма от йод нарастват. СЗО и АТА препоръчват дневен прием на йод от 250 мкгр при бременни и кърмачки.
Това количество може да бъде набавено чрез:
- консумиране на йодирана готварска сол в домакинството
- използване на готови храни (хляб, месни продукти), произведени с употребата на йодирана готварска сол
- редовна консумация на морска риба и дарове, както и на мляко
- прием на йод-съдържащи таблетки от 150 мкгр, под формата на калиев йодид
Както АТА, така и американското ендокринно дружество и педиатрична академия препоръчват приемa на таблетки калиев йодид 150 мкгр при всички бременни. В Германия препоръките са за 150-200 мкгр. От 2015 г. съветът за контрол на храните в САЩ препоръчва включване на 150 мкгр йод във всички пренатални мултивитаминни препарати. Употребата на препарати съдържащи келп (кафяви водорасли) не се препоръчва, тъй като съдържанието на йод в тях варира значително, а е известно, че както недостигът на йод, така и прекомерно високата му дозировка, могат да бъдат вредни по отношение функцията на щитовидната жлеза на плода.
Необходимостта от йодни таблетки отпада в случаите с хипертиреоидизъм, както и при бременни, приемащи редовно л-тироксин (в този случай няма нужда от производство на повече тироидни хормони).
Каква е горната граница на йодна консумация, която е безопасна при бременни и кърмачки?
Повечето хора толерират без здравни последици ексцесивно високи стойности на йод благодарение на хомеостатични механизми (т.н. Волф-Чайкоф ефект), но тези се изграждат при плода едва към 36та гестационна седмица. Поради това СЗО и АТА препоръчват избягване на йодно натоварване с над 500 мкгр дневно при бременни. Клиницистите трябва внимателно да преценят ползата и евентуалната вреда от прилагане на медикаменти (например амиодарон, анти-астматични, отхрачващи лекарства) или диагностични средства (контрастни вещества за образна диагностика), които са с високо йодно съдържание.
Как трябва да се проследяват бременни, които са позитивни за тироидни антитела, но са с нормална функция на жлезата (т.е. с еутиреоза)?
Тироидните антитела, които са от значение тук, са МАТ (микрозомални антитела) и ТАТ (антитела срещу тироксин-свързващ глобулин, тиреоглобулин). Те могат да бъдат увеличени едновременно, както и поотделно. Установено е, че до 17% от бременните са позитивни по отношение на тези антитела. Макар че МАТ и ТАТ минават през плацентата, няма данни, че това води до увреждане на плода.
При жени, позитивни на тироидни антитела, които са с еутиреоза (TSH ≤ 4 mU/l) преди забременяване, се наблюдава покачване на TSH по време на бременността, като близо 1/5 от тези жени са с TSH над норма към момента на раждането. Ето защо бременни, позитивни на тироидни антитела, е необходимо да бъдат изследвани за нивото на TSH всеки 4 седмици.
Трябва ли еутироидни бременни с тироидни антитела да приемат селен?
Данните относно предпазния ефект на селен сред бременни и небременни са много противоречиви. Някои изследвания потвърждават предпазващ ефект на приема на селен по отношение покачване концентрацията на антителата, както и развитие на бъдеща хипотиреоза. При други изследвания – не е забелязан никакъв положителен резултат. Тъй като наскоро се появиха данни, че приемът на селен повишава риска за развитие на захарен диабет тип 2, както и поради липсата на убедителни данни за ползата от приема на селен при бременни – към настоящия момент не се препоръчва рутинно приемане на селен при бременни с тироидни антитела.
Свързани ли са тироидните антитела със спонтанен аборт при еутироидни жени?
Да. Многобройни наблюдения показват, че жени позитивни за тироидни антитела (МАТ, ТАТ или и двете заедно) имат два пъти по-висък риск от спонтанен аборт. Макар че данните в това отношение са безспорни, не е доказана каузалността на връзката между наличието на антителата и спонтанното прекъсване на бременността и точните механизми, чрез които се стига до аборта остават неизяснени.
Намаля ли лечението с ЛТ4 риска за аборт при еутироидни жени с тироидни антитела?
Има данни, че приемът на ЛТ4 намаля риска от спонтанен аборт при еутироидни бременни с тироидни антитела, но тези данни не са достатъчно категорични за рутинното прилагане на л-тироксин при всички бременни с антитела. Скоро се очакват резултатите от две проучвания посветени на тази тематика – TABLET и T4Lifetrial, провеждащи се във Великобритания и Холандия, които ще дадат окончателен отговор на въпроса. Засега се препоръчва приема на 25-50 мкгр ЛТ4 дневно при тези бременни с тироидни антитела, които имат в историята си вече преживян аборт.
Свързана ли е нарушената функция на щитовидната жлеза с безплодие при жените?
Както хипертиреозата (повишена функция на щитовидната жлеза), така и хипотиреозата (понижена функция на жлезата) са свързани с отклонения в менструационния цикъл и възможността за забременяване. Ето защо изследване на TSH се препоръчва при всички жени, при които се търси причината за безплодие. Безплодието се дефинира като невъзможност за забременяване след минимум 12 месеца редовен полов живот, без предпазни мерки. Лечение с ЛТ4 е задължително при инфертилни жени с изявена хипотиреоза, които желаят да забременеят.
Как се дефинира и с какви опасности е свързана понижената функция на щитовидната жлеза (хипотиреоза) по време на бременност?
За изявена хипотиреоза при бременни се говори тогава, когато са налице едновременно повишено TSH и понижено FT4, като и двете концентрации са извън референтните стойности за съответния триместър. Преди време най-честата причина за хипотиреоза е била йодната недостатъчност, докато понастоящем основната # причина е автоимунният тиреоидит на Хашимото. Манифестната хипотиреоза е свързана с повишен риск от усложнения на самата бременност, както и от увреждане на плода (особено неговото неврокогнитивно развитие). Най-честите специфични последици от хипотиреоза при бременни са преждевременното раждане, раждане на плод с тегло под нормата, спонтанен аборт, по-нисък коефициент на интелегентност при потомството. Понякога се наблюдава и повишен риск от гестационна хипертония при бременни с хипотиреоза.
Трябва ли бременни с изявена хипотиреоза да бъдат лекувани?
Счита се безспорно доказано, че изявената хипотиреоза трябва да бъде лекувана при бременни. Рискът от спонтанен аборт, който нараства пропорционално на степента на увеличение на TSH, не е наличен в случай, че се постигне нормализиране на TSH.
Трябва ли бременни със субклинична хипотиреоза да бъдат лекувани?
Това е един от най-трудните въпроси, с много притиворечиви мнения към момента. Множество изследвания демонстрират повишен риск от усложнения на бременността (спонтанен аборт, преждевременно раждане, неврокогнитивно увреждане на плода) при леко увеличено TSH. Тъй като този риск нараства значително при жени позитивни за тироидни антитела, тяхното определяне е задължително, в случай че се установи повишено TSH.
При субклинична хипотиреоза силно се препоръчва ЛТ4 (левотироксин) терапия при:
- жени, позитивни за тироидни антитела с TSH над горната граница за съответния триместър на бременността
- жени без тироидни антитела, с TSH над 10 mU/l
Терапия с ЛТ4 може да влезе в съображение и при жени с позитивни антитела и TSH над 2.5 mU/l, както и при жени без тироидни антитела и TSH над референтните стойности за бременността.
Какъв е оптималният метод за лечение на хипотиреоза при бременни?
За лечение на хипотиреоза при бременни се препоръчва прием на левотироксин (ЛТ4). Таблетките се вземат в дозировка според нивото на TSH всяка сутрин, нагладно, най-добре 30 минути преди прием на храна.
Целта е да се постигне TSH в долната половина на триместър-специфичните референтни стойности, или ако такива не са известни – TSH под 2.5 mU/l.
Наличието на достатъчно тироксин (четирийодтиронин или Т4) е задължително необходимо за правилното развитие на мозъка на плода. Голямата част от Т3 (трийодтиронин) в централната нервна система (ЦНС) на плода произлиза от майчиното Т4, активно транспортирано дотам, докато самото Т3 от майката трудно преминава през феталната мозъчна бариера. Ето защо препарати, съдържащи Т3 не трябва да се употребяват по време на бременност.
Бременни с хипотиреоза (със или без лечение) и тези с риск за развитие на хипотиреоза (например наличие на тироидни антитела, състояние след оперативно премахване на част от щитовидната жлеза и т.н.) трябва да се наблюдават с изследване на TSH на всеки 4 седмици до средата на бременността, както и поне веднъж към 30 гестационна седмица.
Жени с хипотиреоза в репродуктивна възраст, лекувани с ЛТ4, се налага да увеличат дозировката на лекарството при установяване на бременност. При хипотироидни жени на лечение с ЛТ4, които плануват бременност, се препоръчва евентуална корекция на дозировката на ЛТ4, с цел постигане TSH между долната граница и 2.5 mU/l.
След раждането дозировката на ЛТ4, приемана от майката, трябва да се редуцира до нивото, приемано преди забременяването и нивото на TSH да се изследва след 6 седмици. При повечето жени, при които ЛТ4 е започнато по време на бременността, лечението може да бъде преустановено постпартално, особено когато дозировката е била ≤ 50 µg/d.
Как може преходната хипертиреоза при бременни да се разграничи от Базедова болест?
Най-честата причина за хипертиреоза при жени в родова възраст е автоимунното заболяване Базедова болест (или Grave’s disease), засягащо 0.4-1% от жените преди забременяване и около 0.2% по време на бременност.
По-често по време на бременност като причина за хипертиреоза се среща преходната гестационна тиреотоксикоза. Това състояние, характеризирано с увеличено FT4 и понижено TSH, се диагностицира сред около 1-3% от бременните. Честотата зависи от географската зона, последица е на увеличените нива на hCG (виж по-горе) и често е свързано с хиперемезис гравидарум (състояние на повръщане при бременност).
Макар че и в двата случая са налице подобни оплаквания – сърцебиене, вътрешно напрежение, тремор, нетолерантност към топлина, внимателното проучване на медицинската история и клиничният преглед показват различия. Липсата на анамнеза за предходно заболяване на щитовидната жлеза, на симптоми като гуша и орбитопатия, по-леката изразеност на оплакванията и евентуалното съчетаване с повръщане говорят в полза на преходната гестационна хипертиреоза. От голямо значение е изследването за автоимунните антитела TRAt, характерни за Базедовата болест.
Как се лекува преходната гестационна тиреотоксикоза?
Лечението на транзиторната гестационна тиреотоксикоза зависи от тежестта на симптомите. Важно е овладяването на повръщанията и поддържане на водноелектролитния баланс. Антитироидни медикаменти не се дават, тъй като обикновено тироидните хормони се нормализират към 14-18 гестационна седмица, както и поради високият риск от увреждане на плода. Симтоматично може да се прилагат б-блокери (най-често пропранолол), като се проследява ефекта им и се преценя дозировката.
Как се лекува Базедова болест по време на бременност?
При новозабременели жени с Базедова болест, които са с еутиреоза (нормализирани хормони на щитовидната жлеза) и ниска дозировка на метимазол (≤ 5-10 мг/дневно) или пропилтиоурацил (≤ 100-200 мг/дневно), се преценя спиране на антитироидните медикаменти поради потенциалния им тератогенен ефект. Поради опасността от рецидив се контролират стойностите на FT4 и TSH през 1-2 седмици, и ако остават стабилни и няма оплаквания проследяването може да става на 2-4 седмици през втория и трети триместър.
В случаите, когато нивото на тироидните хормони не е нормализирано или дозировката на антитироидните медикаменти е висока – се продължава лечението с пропилтиоурацил. Ако бременната до момента е получавала метимазол, той трябва максимално бързо да се смени с пропилтиоурацил, тъй като вероятността за увреждане на плода при това лечение е по-малка. Когато се прави превключване на терапията от метимазол към пропилтиоурацил съотношението на дозировката е 1:20 (например бременна, която до момента е вземала метимазол 5 мг/дн, преминава на пропилтиоурацил 2 пъти дневно х 50 мг. Нивото на тироидните хормони и TSH трябва да се контролира на 4 седмици.
Според нови изследвания и пропилтиоурацилът, макар и в по-лека степен, е също свързан с опасност от увреждане на плода – до 3% от децата на бременни, вземали лекарството, развиват дефекти (най-често кисти по лицето и шията, или при момченца – аномалии на пикочните пътища). Поради това лекарството трябва да се прилага в минималната дозировка, която държи тироидните хормони на горната граница или леко над нея.
По време на бременност не се прилага комбинация на ЛТ4 с антитироидни медикаменти.
Ако тиреотоксикозата по време на бременност не може да бъде овладяна и се налага оперативна интервенция – отстраняване на по-голямата част от жлезата хирургично, то най-добре е това да се направи през втория триместър. Ако майчините TRAt антитела са силно увеличени (над 3 пъти над горна граница на норма) плодът трябва да се мониторира за развитие на хипертиреоза, дори и ако майката е с еутиреоза след тиреоидектомията.
Тъй като лечението на Базедова болест е свързано с много трудности по време на бременност – най-добре е жени с това заболяване, които планират бременност, да бъдат съветвани за дефинитивно лечение (най-добре хирургично, а в някои страни – с радиоактивен йод) преди да се пристъпи към забременяване.
Трябва ли всички жени да бъдат изследвани за функция на щитовидната жлеза преди и по време на бременност?
Всички бременни трябва още при прегледа пренатално да бъдат вербално скринирани относно всякаква медицинска история за нарушение функцията на щитовидната жлеза, както и за предшестващ и настоящ прием на щитовидни хормони (напр. л-тироксин) или антитироидна медикация (метимазол, карбимазол, пропилтиоурацил).
При клиничната преценка на жени, планиращи бременност или новозабременели, се препоръчва определянето на TSH в случай, че е наличен някой от следните рискови фактори:
- анамнеза за хипо/хипертиреоза или настоящи оплаквания/симптоми за нарушена тироидна функция
- анамнеза за позитивни тироидни антитела
- наличие на струма (гуша), т.е. увеличена по размери щитовидна жлеза
- възраст над 30 г.
- анамнеза за лъчелечение в областта на главата/шията
- предшестваща операция на щитовидната жлеза
- наличие на тип 1 захарен диабет или друго автоимунно заболяване
- история за спонтанен аборт, преждевременно раждане или инфертилност
- предшестваща бременност с близнаци
- фамилна история за автоимунен тиреоидит или дисфункция на щитовидната жлеза
- морбидно затлъстяване (ИТМ над 40 кг/м2)
- употреба на амиодарон, литий или скорошна употреба на йод-съдържащи контрастни вещества за образна диагностика
- обитаване на местност с известна йодна недостатъчност
Какво представлява постпарталният тиреоидит и свързан ли е той с депресия?
Всички пациенти с депресия, особено след раждане, трябва да бъдат изследвани за дисфункция на щитовидната жлеза.
Постпарталният тиреоидит е възпалително автоимунно състояние, протичащо с преходна хипертиреоза, последвана от хипотиреоза и възстановяване на еутиреозата към края на първата година след раждането. В някои случаи се наблюдава само хипер-, в други – само хипотиреоза. Епизодите на хипертиреоза, които са обикновено между 2 и 6 месец след раждането, преминават спонтнанно. Хипотироидната фаза се наблюдава от 3ти до 12 месец постпартално, като около 20% от случаите остават с постоянен хипотиреоидизъм. Постпарталният тиреоидит се среща сред 5 до 15% от всички родилки.
Трябва ли всички новородени да бъдат изследвани за функция на щитовидната жлеза?
Вродената хипотиреоза е една от най-честите лечими причини за умствено изоставане. Поради това всички новородени трябва да се изследват за хипотиреоза, най-добре на 2-5 ден след раждането. Изследват се TSH (или и Т4) от минимална кръвна проба (сухо петно кръв върху специална филтърна хартия) взета от петичката на бебето.